Dane zgłaszającego:

Imię i nazwisko:   
Twój e-mail:   
Twój telefon:   
Miejsce wystąpienia awarii (adres):   

Zgłoszenie od osoby prywatnej czy od firmy:

firmy
osoby prywatnej



Rodzaj awarii:

Awaria dotyczy:


Typ ogrodzenia:



Producent (model) ogrodzenia:   
Typ bramy:



Producent (model) bramy:   


Typ automatyki:



Marka (model) siłownika(ów):   



Awaria gwarancyjna czy pogwarancyjna:

gwarancyjna
pogwarancyjna



Opis awarii/usterki:

Opis awarii/usterki: